담도암 항암치료 최신 NCCN 가이드라인 업데이트

안녕하세요 분당차병원 혈액종양내과 정재경입니다.

담도암 항암 치료는 이미 많은 변화가 생겼지만 최근 발표된 많은 임상시험의 성공으로 조만간 또 변화를 겪을 것으로 보입니다.

우리가 암 환자분들을 진료할 때는 여러 논문과 가이드라인을 참고하셔서 최선의 치료라고 생각하시는 것을 추천드리는데 이때 특히 참고가 되는 것이 미국 NCCN에서 발행되는 가이드라인입니다.

담도암 항암치료에 관한 NCCN 가이드라인이 최근 개정되어 주요 내용을 알려드리고자 합니다.

(www.nccn.org)

1. 진행성 담도암 검사에 대한 권고사항

이번 2021 가이드라인에서 새롭게 등장한 검사 권고사항은 국소 진행성이거나 전이성의 경우 아래 검사를 추가하라는 것입니다.

• MSIor MMR testing-NGS+TMB (위 검사는 확진을 위해 이미 시행한 조직검사 검체를 이용하는 것으로, 추가적인 조직검사나 채혈이 필요하지 않습니다)

1. MSI 또는 MMR 검사: MSI나 MMR 검사는 면역항암제에 잘 듣는 환자를 찾는 것입니다.
   
   MSI-high 혹은 deficient MMR로 나오는 환자들은 후속 치료로 pembrollizumab(키트루더)을 사용할 때 많이 들을 가능성이 높다고 생각합니다.
   
   MSI 및 MMR 검사에 대해서는 조만간 류혜원 충남대학교병원 교수님께서 추가로 올려주시기로 했습니다.
   
   

2) NGS+TMB 검사: NGS 검사를 통해서는 암 조직에서의 유전자 돌연변이를 찾아내는 것이며, → 여기서 특정 유전자 돌연변이가 있을 경우 후속 치료로 표적 치료제를 사용할 수 있습니다.

담도암 유전자 돌연변이와 표적 치료제에 대해서는 이전 게시물을 참고하세요.최근에는 환자와 보호자가 점점 똑똑해지고 있는 것 같습니다.

요즘은 저에게 담도암 FGFRfu…m.blog.naver.com 오늘은 담도암 표적치료에 대해서 울산대학교병원 혈액종양내과 정재경 교수님께서 좋은 글을 올려주시기를… m.blog.naver.com:TMB 검사는 역시 면역항암제에 잘 듣는 환자를 찾는 것입니다.

저희 병원에서도 2021년 4월 말부터는 NGS 검사에 TMB 결과가 포함되어 보고될 예정입니다.

TMB에 대해서도 이전의 투고를 참고해 주세요.최근 면역항암치료에 관심 있는 환자분들 중 면역관문억제제 치료에 대한 반응을 예측할 수 있다고… m.blog.naver.com (A. Marabelle et al., JClin Oncol. 2020; 38(1) : 1-10) 안녕하세요 분당차병원 혈액종양내과… blog.naver.com

2. 진행성 담도암 항암치료 권고사항 1) 진행성 담도암 최초 진단 후 1차 치료제로서의 항암제 사용 권고안

현재까지 표준 치료제는 젬시타빈+시스플라틴입니다.

확실한 대규모 3상 임상시험 결과를 가지고 있기 때문입니다.

그 외 2상 임상시험을 통해 효과를 보인 젬시타빈+시스플라틴+아브락산의 경우도 1차 치료제로 고려될 수 있다고 표기되어 있습니다.

그 외에도 5-FU를 기반으로 한 여러 항암제의 조합도 사용할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

부작용에 대한 효과를 감안할 때 젬시타빈+시스플라틴(±아브락산)을 일차 치료제로 주로 사용하게 되는 것 같습니다.

(일반적으로 5-FU계보다 젬시타빈계 항암제가 부작용이 적은 것으로 생각됩니다)

2) 젬시타빈+시스플라틴(±아브락산) 치료 후 후속치료(2차, 3차 항암제)로서의 항암치료 권고안

먼저 3상 임상시험 결과를 가지고 있는 FOLFOX(5-FU+Leucovorin+Oxalipatlin)가 가장 우선 추천됩니다.

[해당 내용은 아래 강버드 교수님의 글을 참고하세요]담도암 1차 치료에는 젬시타빈과 시스플라틴 병용요법이 표준치료로 자리 잡고 있지만 아직 2차 치료는…m.blog.naver.com

이번 가이드라인에서 주목해야 할 것은 맨 오른쪽에 제가 빨간 네모로 표시해 놓은 부분입니다.

특정 유전자 변이마다 표적 치료제를 사용할 수 있다는 것이 가이드라인에도 기재되어 있습니다.

NTRKfusion의 경우 →entrectinib MSI-high, Deficient MMR의 경우 →pembrollizumab FGFR2fusion or rearrangement →pemigatinib IDH 돌연변이 →ivosidenibBRAF-V600E 돌연변이 →Dabrafenib + trametinib 돌연변이가 없는 환자의 경우 →nivolumab 단독이나 pematinib IDH 돌연변이 ivosidenib BRAF-V600E 돌연변이

다만 가이드라인은 권고안일 뿐 아직 우리나라 현실과는 다릅니다.

위에 제가 쓴 표적치료제들 중에서 실제로 한국에 들어 있거나 실제로 쓸 수 있는 약은 거의 없습니다.

…그렇다고 아무 의미가 없다는 것은 아닙니다.

1~2년 안에 한국에서도 해당 표적치료제가 진행성 담도암 환자를 대상으로 상용화될 가능성이 높습니다.

3. 추가로 말씀드리고 싶은 점 : 임상시험

새로운 항암치료 업데이트가 진행되고 있는 가운데 하단에 보시면 이런 문구가 있습니다.

”NCCN believesthatthebestment ofanypatient with cancerisinaclinical trial. Participation inclinical trial sinespeciallyencouraged.”번역해보면, “NCCN은 암환자를 위한 최선의 치료는 신약 임상시험이라고 믿습니다.

그렇기 때문에 암환자의 임상시험 참여를 적극 권장합니다.

’ 정도로 표현할 수 있을 것 같습니다.

모든 항암제는 임상시험을 통해 효과를 입증하는 과정을 거칩니다.

기존 치료에 비해 우수한지, 더 위험하지 않은지 하는 것입니다.

물론 모든 임상시험이 성공하는 것은 아니고 ‘임상’이라는 두 글자가 주는 부담감이 있다고 생각합니다.

그러나 임상시험은 윤리적으로 엄격한 절차를 거쳐 승인되어야 진행할 수 있으며 임상시험을 통해 환자는 신약을 보다 빨리 받고 치료받을 수 있는 기회를 얻게 됩니다.

현재의 표준 치료인 젬시타빈+시스플라틴 요법도 한때 임상시험이었습니다.

담도암은 새로운 치료 표적이 많이 발견되고 있으며 최근에는 면역항암제, 표적치료제가 각광받으며 담도암에서는 다양한 임상시험이 진행되고 있습니다.

일례로 저희 분당차병원에서도 1차 치료로 임상시험을 진행하고 있습니다.

(젬시타빈+시스플라틴+티센트릭±압바스틴) 오늘은 간암에서 좋은 성적을 보이며 1차 치료제로 자리잡은 티센트릭+압바스틴을 담도암 환자분께… m.blog.naver.com

기존 치료보다 많이 좋아졌지만 아직도 담도암 항암 치료에는 아쉬운 점이 많습니다.

많은 임상시험이 그 아쉬움을 많이 해결해 줄 것으로 기대하고 있습니다.

환자분들도 임상시험에 참여하여 신약 또는 보다 강력한 조합의 항암치료를 받는 것을 적극 고려해 보십시오.

4. 정리하자면 담도암의 항암 치료는 최근 1~2년 사이에 매우 발전했으며 앞으로도 계속 발전할 것으로 보입니다.

아직 한국에 들어오지 않은 표적치료제가 많지만 1~2년 후에는 상당수 약물이 국내에 도입되거나 허가를 받을 수 있을 것으로 예상합니다.

그렇기 때문에 진행성 담도암으로 진단받은 환자들은 미리 NGS 검사와 TMB, MSI 검사를 해놓고 앞으로 면역항암제나 표적치료제가 해당되는지에 대해서 미리 알아두시는 게 좋을 것 같습니다.

이 결과는 향후 환자의 다양한 신약과 항암치료 방향을 결정하는 데 중요한 정보가 되어주기 때문입니다.

또한 임상시험 참여도 적극 고려해 주시면 감사하겠습니다.

담도암의 치료 환경은 급변하고 있으며 신약이 계속 개발되고 있습니다.

담도암 환자에게 가능한 한 많은 치료 기회를 가지고 좋은 효과를 내길 바랍니다.

감사합니다。

분당차병원 혈액종양내과 정재경